Приложение N 3

к постановлению

Губернатора

Ульяновской области

от 12 марта 2010 г. N 17

 

В _________________________________________________________________________

     (указывается наименование кадрового подразделения  государственного

                           органа Ульяновской области)

 

                                  СПРАВКА

          о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

          характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

             гражданина, претендующего на замещение должности

                    государственной гражданской службы

                          Ульяновской области <1>

 

    Я, ____________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________ ,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

___________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________ ,

      (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

         отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

 

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

 

_________________________________________________________________________ ,

 

сообщаю сведения <2> о доходах моей (моего) _______________________________

                                                (супруги (супруга),

                                                несовершеннолетней дочери,

                                                несовершеннолетнего сына)

 

_________________________________________________________________________ ,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________ ,

     (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

         отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

 

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве  собственности, о вкладах в

банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:

 

--------------------------------

<1> Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Ульяновской области, который представляет сведения.

<2> Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для замещения должности государственной гражданской службы Ульяновской области (на отчетную дату).

Раздел 1. Сведения о доходах <1>

 

N  п/п	Вид дохода	Величина дохода <2>              (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных       кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия  в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода):      1)                                     2)                                      3)
8.	Итого доход за отчетный период

 

--------------------------------

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи документов для замещения должности государственной гражданской службы Ульяновской области.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

 

Раздел 2. Сведения об имуществе

 

2.1. Недвижимое имущество

 

N  п/п	Вид и наименование      имущества	Вид        собственности  <1>	Место         нахождения       (адрес)	Площадь           (кв. м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные          участки: <2> 1)                 2)                 3)
2.	Жилые дома:        1)                 2)                 3)
3.	Квартиры:          1)                 2)                 3)
4.	Дачи:              1)                 2)                 3)
5.	Гаражи:            1)                 2)                 3)
6.	Иное недвижимое    имущество:         1)                  2)                 3)

 

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Ульяновской области, который представляет сведения.

<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

 

2.2. Транспортные средства

 

┌─────┬───────────────────────────┬────────────────┬──────────────────────────┐

│  N  │ Вид и марка транспортного │      Вид       │    Место регистрации     │

│ п/п │         средства          │ собственности  │                          │

│     │                           │      <1>       │                          │

├─────┼───────────────────────────┼────────────────┼──────────────────────────┤

│  1  │             2             │       3        │            4             │

├─────┼───────────────────────────┼────────────────┼──────────────────────────┤

│ 1.  │Автомобили легковые:       │                │                          │

│     │1)                         │                │                          │

│     │2)                         │                │                          │

├─────┼───────────────────────────┼────────────────┼──────────────────────────┤

│ 2.  │Автомобили грузовые:       │                │                          │

│     │1)                         │                │                          │

│     │2)                         │                │                          │

├─────┼───────────────────────────┼────────────────┼──────────────────────────┤

│ 3.  │Автоприцепы:               │                │                          │

│     │1)                         │                │                          │

│     │2)                         │                │                          │

├─────┼───────────────────────────┼────────────────┼──────────────────────────┤

│ 4.  │Мототранспортные средства: │                │                          │

│     │1)                         │                │                          │

│     │2)                         │                │                          │

├─────┼───────────────────────────┼────────────────┼──────────────────────────┤

│ 5.  │Сельскохозяйственная       │                │                          │

│     │техника:                   │                │                          │

│     │1)                         │                │                          │

│     │2)                         │                │                          │

├─────┼───────────────────────────┼────────────────┼──────────────────────────┤

│ 6.  │Водный транспорт:          │                │                          │

│     │1)                         │                │                          │

│     │2)                         │                │                          │

├─────┼───────────────────────────┼────────────────┼──────────────────────────┤

│ 7.  │Воздушный транспорт:       │                │                          │

│     │1)                         │                │                          │

│     │2)                         │                │                          │

├─────┼───────────────────────────┼────────────────┼──────────────────────────┤

│ 8.  │Иные транспортные          │                │                          │

│     │средства:                  │                │                          │

│     │1)                         │                │                          │

│     │2)                         │                │                          │

└─────┴───────────────────────────┴────────────────┴──────────────────────────┘

 

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Ульяновской области, который представляет сведения.

 

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках

и иных кредитных организациях

 

N   п/п	Наименование и   адрес банка     или иной       кредитной     организации	Вид и   валюта  счета <1>	Дата     открытия     счета	Номер      счета	Остаток            на счете <2>        (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

 

--------------------------------

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

 

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

 

N п/п	Наименование и организационно-  правовая форма организации <1>	Место     нахождения   организации    (адрес)	Уставный   капитал <2>    (руб.)	Доля    участия <3>	Основание          участия <4>
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

 

--------------------------------

<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

 

N п/п	Вид ценной  бумаги <1>	Лицо,    выпустившее    ценную      бумагу	Номинальная   величина   обязательства    (руб.)	Общее   количество	Общая              стоимость <2>         (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

 

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная

стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях

(руб.),

___________________________________________________________________________

 

___________________________________________________________________

 

--------------------------------

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

 

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

 

N п/п	Вид      имущества  <2>	Вид и сроки   пользования  <3>	Основание     пользования  <4>	Место     нахождения   (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

 

--------------------------------

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

5.2. Прочие обязательства <1>

 

N п/п	Содержание  обязательства <2>	Кредитор    (должник)   <3>	Основание    возникновения <4>	Сумма     обязательства <5> (руб.)	Условия   обязательства <6>
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

 

--------------------------------

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

 

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

 

"___"___________ 20 ___ г _________________________________________________

                                (подпись гражданина, претендующего на

                                 замещение должности государственной

                               гражданской службы Ульяновской области,

                                   который представляет сведения)

___________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)