Приложение N 5

к постановлению Губернатора

Ульяновской области

от 12 марта 2010 г. N 17

 

В _________________________________________________________________________

            (указывается наименование кадрового подразделения

              государственного органа Ульяновской области)

 

                                  СПРАВКА

          о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

          характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

                  государственного гражданского служащего

                          Ульяновской области <1>

 

    Я, ____________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________ ,

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

 

___________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________ ,

                     (место службы и занимаемая должность)

 

Проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________ ,

 

сообщаю    сведения   о    доходах  за отчетный период с 1 января 20_____г.

по 31 декабря

20____г. моей (моего)______________________________________________________

                     (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери,

                                несовершеннолетнего сына)

 

_________________________________________________________________________ ,

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

 

_________________________________________________________________________ ,

    (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

          отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

 

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на  праве  собственности, о вкладах  в

банках, ценных  бумагах, об обязательствах имущественного  характера   по

состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

 

--------------------------------

<1> Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей государственного гражданского служащего Ульяновской области, который представляет сведения.

 

Раздел 1. Сведения о доходах <1>

 

N   п/п	Вид дохода	Величина дохода <2>               (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой            деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных    кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей       участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода):   1)                                  2)                                  3)
8.	Итого доход за отчетный период

 

--------------------------------

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

 

Раздел 2. Сведения об имуществе

 

2.1. Недвижимое имущество

 

N п/п	Вид и наименование      имущества	Вид        собственности  <1>	Место     нахождения     (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные          участки: <2> 1)                 2)                 3)
2.	Жилые дома:        1)                 2)                 3)
3.	Квартиры:          1)                 2)                 3)
4.	Дачи:              1)                 2)                 3)
5.	Гаражи:            1)                 2)                 3)
6.	Иное недвижимое    имущество:         1)                 2)                 3)

 

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи государственного гражданского служащего Ульяновской области, который представляет сведения.

<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

 

2.2. Транспортные средства

 

N п/п	Вид и марка      транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые:   1)                      2)
2.	Автомобили грузовые:   1)                     2)
3.	Автоприцепы:           1)                     2)
4.	Мототранспортные       средства:              1)                     2)
5.	Сельскохозяйственная   техника:               1)                     2)
6.	Водный транспорт:      1)                     2)
7.	Воздушный транспорт:   1)                     2)
8.	Иные транспортные      средства:              1)                     2)

 

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи государственного гражданского служащего Ульяновской области, который представляет сведения.

 

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на

счетах в банках и иных кредитных организациях

 

N  п/п	Наименование и адрес банка или  иной кредитной   организации	Вид и     валюта      счета   <1>	Дата   открытия   счета	Номер     счета	Остаток на           счете <2>        (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

 

--------------------------------

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

 

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

 

N  п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации <1>	Место     нахождения организации   (адрес)	Уставный  капитал <2>    (руб.)	Доля    участия  <3>	Основание             участия       <4>
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

 

--------------------------------

<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

4.2. Иные ценные бумаги

 

N п/п	Вид      ценной    бумаги  <1>	Лицо,    выпустившее    ценную      бумагу	Номинальная     величина   обязательства     (руб.)	Общее     количество	Общая стоимость <2>         (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

 

Итого по разделу 4  "Сведения  о  ценных бумагах" суммарная декларированная

стоимость ценных бумаг,  включая  доли  участия в коммерческих организациях

(руб.),

___________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________ ,

 

--------------------------------

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

 

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

 

N п/п	Вид       имущества  <2>	Вид и сроки   пользования  <3>	Основание    пользования  <4>	Место   нахождения   (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

 

--------------------------------

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>

 

N п/п	Содержание  обязательства <2>	Кредитор     (должник)  <3>	Основание    возникновения <4>	Сумма      обязательства <5>     (руб.)	Условия   обязательства <6>
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

 

--------------------------------

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

 

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

 

"___"___________ 20 ___ г _________________________________________________

                                (подпись государственного гражданского

                                 служащего Ульяновской области)

___________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)