Приложение N 4

к постановлению

Губернатора

Ульяновской области

от 12 марта 2010 г. N 17

 

В _________________________________________________________________________

            (указывается наименование кадрового подразделения

              государственного органа Ульяновской области)

 

                                  СПРАВКА

          о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

             характера государственного гражданского служащего

                            Ульяновской области

 

    Я, ____________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________ ,

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

___________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________ ,

                     (место службы и занимаемая должность)

 

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

 

_________________________________________________________________________ ,

 

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период  с 1  января 20__ г. по

31 декабря 20__ г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности,

о вкладах  в  банках,  ценных  бумагах,  об  обязательствах  имущественного

характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

 

Раздел 1. Сведения о доходах <1>

 

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2>            (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных   организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в      коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода):            1)                                           2)                                           3)
8.	Итого доход за отчетный период

 

--------------------------------

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

 

Раздел 2. Сведения об имуществе

 

2.1. Недвижимое имущество

 

N п/п	Вид и наименование        имущества	Вид      собственности <1>	Место       нахождения     (адрес)	Площадь             (кв. м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки <2>: 1)                    2)                    3)
2.	Жилые дома:           1)                    2)                    3)
3.	Квартиры:             1)                     2)                    3)
4.	Дачи:                 1)                    2)                    3)
5.	Гаражи:               1)                    2)                    3)
6.	Иное недвижимое       имущество:            1)                    2)                    3)

 

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля государственного гражданского служащего Ульяновской области, который представляет сведения.

<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

 

2.2. Транспортные средства

 

N п/п	Вид и марка транспортного          средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые:      1)                         2)
2.	Автомобили грузовые:      1)                        2)
3.	Автоприцепы:              1)                        2)
4.	Мототранспортные           средства:                 1)                        2)
5.	Сельскохозяйственная      техника:                  1)                        2)
6.	Водный транспорт:         1)                         2)
7.	Воздушный транспорт:      1)                        2)
8.	Иные транспортные         средства:                 1)                        2)

 

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля государственного гражданского служащего Ульяновской области, который представляет сведения.

 

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках

и иных кредитных организациях

 

N  п/п	Наименование и адрес банка или  иной кредитной   организации	Вид и   валюта  счета  <1>	Дата      открытия     счета	Номер      счета	Остаток              на счете <2>         (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

 

--------------------------------

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

 

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

 

N п/п	Наименование и   организационно-  правовая форма  организации <1>	Место       нахождения     организации      (адрес)	Уставный   капитал <2>    (руб.)	Доля    участия  <3>	Основание участия <4>
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

 

--------------------------------

<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

4.2. Иные ценные бумаги

 

N п/п	Вид ценной   бумаги   <1>	Лицо,     выпустившее    ценную       бумагу	Номинальная   величина   обязательств   а (руб.)	Общее   количество	Общая стоимость <2>        (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

 

Итого по разделу 4  "Сведения  о ценных  бумагах" суммарная декларированная

стоимость ценных бумаг,  включая  доли  участия в коммерческих организациях

(руб.),

 

___________________________________________________________________________

 

___________________________________________________________________________

 

--------------------------------

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

 

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

 

N   п/п	Вид     имущества <2>	Вид и сроки   пользования  <3>	Основание    пользования  <4>	Место   нахождения   (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

 

--------------------------------

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

5.2. Прочие обязательства <1>

 

N п/п	Содержание  обязательства <2>	Кредитор     (должник)  <3>	Основание    возникновения <4>	Сумма     обязательства <5>     (руб.)	Условия   обязательства <6>
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

 

--------------------------------

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

 

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

 

"___"___________ 20 ___ г _________________________________________________

                                (подпись государственного гражданского

                                 служащего Ульяновской области)

___________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)